رعاية الام الحامـــــــــــــــل 00رعاية الحامل هي الرعاية المقدمة للمرأة أتناء الحمل والهدف الأساسي منها هو أن تكون الأم بصحة جيدة أتناء الحمل وفي نهاية الحمل يولد الطفل بصحة جيدة.الأهداف:

تحسين وحماية صحة الأم الحامل أثناء الحمل.
اكتشاف حالات الخطورة في الحمل وإعطاؤها الاهتمام الخاص.
التنبؤ بالمضاعفات والوقاية منها.
إزالة القلق والخوف الذي يصاحب الحمل.
تخفيض معدل وفيات وأمراض الأطفال والأمهات.
تثقيف الأمهات عن عناصر رعاية الطفولة والتغذية والنظافة الشخصية وإصحاح البيئة.
متابعة الأطفال دون الخامسة المصاحبين لأمهاتهم.
تحسين الثقة المتبادلة والتعاون والتفهم بين المجتمع والرعاية الصحية الأولية.

كيف يمكن إنجاز الأهداف؟أ‌- بالزيارات أتناء الحمليجب أن تزور الأم الحامل عيادة رعاية الحوامل مرة كل شهر أثناء الستة أشهر الأولى ومرتين شهريا في الشهرين التاليين ثم مرة أسبوعيا إذا كان الحمل يسير طبيعيا وعموما من أجل راحة الأمهات يجب القيام بالزيارات على الأقل كما يلي:

أول زيارة: قبل 12 أسبوع ولو أمكن عند 6- 8 أسابيع.
ثاني زيارة: 20- 22 أسبوع.
ثالث زيارة: 28 أسبوع
رابع زيارة: 30- 36 أسبوع.
خامس زيارة: 38 أسبوع لنهاية الحمل.

ويجب القيام بزيارة واحدة على الأقل من هذه الزيارات في منزل الأم وفي حالة تقرر الولادة في المنزل تتم زيارة أخرى بعد 36 أسبوع في المنزل. ومن الأفضل قيام الزائرة الصحية أو القابلة بهذه الزيارات ويجب استغلالها لبناء علاقة وثيقة بين المجتمع والمركز الصحي وبث المعلومات الصحية للفئات الأكثر عرضة للخطر وتقييمها والإعداد للولادات القادمة. ويمكن اكتشاف الحمل مبكرا عن طريق الأسئلة العادية لأفراد الأسرة أثناء زياراتهم المتكررة للمراكز الصحية وأثناء الزيارات المنزلية لأي سبب. ومتى تم تسجيل الأم يجب أن تتم المتابعة على أساس تواريخ متفق عليها باستخدام نظام المفكرة ويجب التخطيط للزيارات بحيث تشمل كل الزيارات المطلوبة للأغراض الأخرى مثل تطعيم الأطفال أو عمل الأبحاث الخبرية أو الاستشارات على أن يتاح الوقت الكافي لشرح أهمية تعدد الزيارات للأمهات.ويجب إعداد قائمة بالمتخلفات أسبوعيا والاتصال بالأسرة بكل الوسائل على أن تخصص الزيارات المنزلية فقط لمن يصعب الاتصال بهم.ب- بإجراء الفحص أتناء الحمل1- في الزيارة الأولى:يتم التأكد من تشخيص الحمل:

يؤخذ تاريخ الأم الحامل ويجري الفحص ويشمل الفحص العام وقياس الحوض كما هو موضح بسجل الحمل وتجرى الفحوص الخبرية مثل فحص البول للزلال والسكر وفحص الدم للهيموجلوبين وفصيلة الدم وعامل ريصص والالتهاب الكبدي الوبائي وداء المقوسات وداء المقوسات الولادي والزهري والملاريا والأبحاث الأخرى الخاصة بالأمراض المستوطنة إذا لزم الأمر.
تسجيل الأم ويتم إعداد بطاقة المراجعة أثناء الحمل وتعطى الإرشادات وتعطى الجرعة الأولى من اللقاح ضد الكزاز إذا كانت لم تحصل عليه من قبل.

في الزيارة الثانية:

يجري الفحص للمريضة مع الاهتمام بأعراض تورم القدمين والأنيميا ويسجل الوزن وضغط الدم وإذا وجدت الأم تعاني من الأنيميا يوصى بتناول الحديد وحمض الفوليك طوال فترة الحمل وفي حالة الشكوى من أي مرض بسيط يجب إجراء الفحوص الخاصة ومعالجته. ويكرر التثقيف والنصائح الهامة.

في الزيارة الثالثة: · إجراء فحص كامل وتقدير ارتفاع الرحم. · فحص البول للزلال والدم لنسبة الهيموجلوبين. · استمرار وصف الحديد وحمض الفوليك حسب الحاجة. توصيل المعلومات عن علامات الخطورة في الحمل وتكرار النصائح والتثقيف- في الزيارة الرابعة:

إجراء فحص كامل واستبعاد أي مرض مصاحب.
فحص البطن وخاصة لتحديد الجزء الأسفل من الجنين.
البحث عن أعراض تسمم الحمل.
البحث عن الزلال والسكر في البول وتقدير نسبة الهيموجلوبين.

في حالة توقع الولادة الطبيعية يجب توجيه الأسئلة عن مكان الولادة وإذا ما كانت الإجابة في المنزل يجب اتخاذ الإجراءات اللازمة عن طريق الرعاية الصحية الأولية وتعطى الجرعة الثانية من تطعيم الكزاز (36- 38 أسبوع).
في الزيارة الخامسة:
يعاد الفحص كما بالزيارة الرابعة وتفحص الرأس لمعرفة دخولها في الحوض وبخاصة في البكرية وفي هذه الزيارة توجه النصائح عن علامات خطورة النزيف المهبلي وتنصح حالات الخطورة بالولادة بالمستشفيات، على أن يتم استشارة الأخصائيين إن لم تتم قبل ذلك.
أ‌-                 حالات الخطورةالغرض الأساسي من رعاية الحوامل هو الاكتشاف المبكر لحالات الحمل الخطرة بين مجموعة الحوامل الكبيرة لتقديم ما يحتجنه من رعاية خاصة وفي نفس الوقت استمرار تقديم الرعاية الملائمة لكل الأمهات. علامات الخطورة:
ا- البكرية كبيرة السن.
2- البكرية قصيرة القامة (أقل من 140 سم).
3- الأوضاع الغير طبيعية للجنين (المقعدة- الوضع المستعرض... الخ).
4- نزيف قبل الولادة والإجهاض المنذر.
5- تسمم وتشنجات الحمل.
6- الأنيميا (نسبة الهيموجلوبين 50% أو أقل).
7- حمل التوائم وزيادة السائل الأمنيوسي.
8- حدوث ولادة ميتة سابقاً أو وفاة الجنين داخل الرحم أو إزالة المشيمة يدوياً.
9- السيدات متعددات الولادة.
10- تأخر الولادة 14 يوم أو أكثر من الموعد المحدد.
11- ولادة قيصرية سابقة أو تدخل بالأجهزة المساعدة.
12- الأمراض المصاحبة للحمل (أمراض الكلى بما فيها استمرار التهاب المسالك البولية- داء السكري- أمراض القلب- الدرن- الكبد... الخ).
الزيارات المنزليةحتى لو كانت زيارة الأم الحامل منتظمة لعيادة الحوامل يجب زيارتها على الأقل مرة في المنزل بواسطة الزائرة الصحية أو القابلة وذلك ضمن برنامج رعاية الحامل وبذلك يمكن إتاحة الفرصة لملاحظة ظروف المنزل البيئية والاجتماعية وطمأنة أفراد الأسرة عن أمان تلك الخدمات وإذا تقررت الولادة في المنزل يجب التخطيط لزيارات منزلية أكثر
.ج- نصائح قبل الولادة
في هذا الوقت تكون الأم أكثر قابلية للنصائح التي تهمها وتهم طفلها ولذلك يجب استغلال هذه الفرصة لأقصى درجة وتوجيه التوعية المتعلقة برعاية صحة الطفل ورعاية صحة الأسرة.                                                                                                           1- نصائح تتعلق بالتغذية: يؤدي سوء التغذية إلى انخفاض وزن الوليد ولذلك تزيد معدلات الوفاة والأمراض ولتحسين الوزن عند الولادة يجب تناول الأم للغذاء الملائم حتى أثناء الثلث الأخير من الحمل.وفي المتوسط وفي الأحوال العادية يزيد وزن الحامل حوالي 12 كجم أثناء الحمل وتزيد احتياجاتها من السعرات حوالي 300 ك. سعر في اليوم أثناء الثلثين الأخيرين من الحمل وفي نفس الأثناء تزيد احتياجات البروتين بمقدار 14 جرام يوميا حيث يترسب حوالي 900 جرام من البروتين في الجنين وأنسجة الأم ويجب استمرار وانتظام تناول كل الأنواع الأخرى من المواد الغذائية المتاحة محلياً والمستطاعة اقتصادياً مع التأكيد على تناول الحديد وحمض الفوليك 2- نصائح تتعلق بالنظافة الشخصية:الاستحمام بانتظام بالماء والصابون- نظافة الملابس- العناية بالشعر- ونظافة الفموالعناية بالأسنان.3- نصائح تتعلق بالراحة والنوم والتمرينات الرياضية:يسمح بالأعمال المنزلية الخفيفة وتجنب الأعمال الشاقة خاصة في الشهور الأخيرة من الحمل وينصح بالنوم 8 ساعات يومياً منها ساعتين بعد الغذاء.4- نصائح أخرى:يجب معالجة الإمساك بوصف الغذاء الصحيح الذي يحتوي على الكثير من الألياف مثل: الخضراوات الورقية والفواكه.. الخ. وتجنب استعمال الملينات. وينصح أيضا بالحد من الممارسة الجنسية في الثلث الأخير من الحمل.5- نصائح تتعلق بتناول العقاقير:لبعض العقاقير التي يتم تناولها أثناء الحمل تأثير ضار على الجنين ويمكن أن تسبب تشوهات خلقية في الجنين ومثال ذلك الثاليدوميد.وأمثلة أخرى: عقرا الهلوسة.L.S.D (إصابة كروموسومات الخلايا) الستربتوميسين (إصابة العصب الثامن) مركبات اليود (إصابة الغدة الدرقية- الجويتر) مركبات الكورتيزون (تأخر النمو) الهرمونات (الذكورة) تتراسيكلين (إصابة اللثة و ا لأسنان)... الخ.ويمكن إن تسبب عقاقير التخدير والبيثيدين المستخدمة أثناء الولادة هبوط نشاط المخ مما يؤخر بدء تنفس الوليد.وحتى أثناء النفاس وفي حالة الرضاعة الطبيعية يمكن أن تؤثر بعض الأدوية على الطفل عن طريق الحليب.وقد يسبب تعرض الأم للإشعاعات في الأسابيع الأولى للحمل تشوهات في الجنين وعلى ذلك يجب تجنب الأشعة التشخيصية أثناء الأشهر الأربعة الأولى.6- نصائح تتعلق بعلامات الخطر:يجب إعطاء الأم إرشادات واضحة ومحددة لمراجعة المركز الصحي عند حدوث إحدى العلامات الآتية:تورم القدمين.تشنجات.صداع شديد.تشوش النظر (زغللة).نزيف أو إفرازات مهبلية.أي أعراض أخرى غير عادية (توقف حركة الجنين- ألم أسفل البطن- إصابة خارجية...الخ).7- نصائح تتعلق برعاية الطفل:يجب عقد جلسات خاصة بهذا الغرض مع الأمهات اللاتي يزرن العيادة وتقدم فيها الممرضة التثقيف الذي يهدف إلى:زيادة الوعي لدى الأمهات حول التغذية الجيدة وأهميتها.التثقيف الصحي لهن حول النظافة الشخصية والولادة.شرح وتوضيح الطرق السليمة لإعداد وتقديم الطعام.الوصول إلى أفضل طريقة للتصرف في ميزانية الأسرة.د- الوقاية من بعض الحالات المرضية الخاصة1- الأنيميا (فقر الدم):تظهر الأنيميا عند غالبية الأمهات في الثلث الأخير من الحمل وغالب ما تكون ناتجة عن نقص الحديد أو حمض الفوليك أو كلاهما ويصاحب الأنيميا:- زيادة معدل الولادات المبكرة.- حمى النفاس.- الجلطة أو انسداد الأوعية الدموية.ولدلك يجب وصف جرعة يومية من الحديد قدرها 60 ملجم ومن حمض الفوليك قدرها 500 ميكروجرام لكل الأمهات على الأقل في الثلث الأخير من الحمل.2- نقص العناصر الغذائية المصاحبة للحمل والولادة:يمكن أن يحدث نقص البروتينات والفيتامينات إما مباشرة نتيجة زيادة الاحتياجات أو نقص تناولها، لذلك يجب حماية الأم بإعطائها فيتامين أ، د والبروتينات (اللبن منزوع الدسم) عن طريق المراكز الصحية (إلى جانب النصائح الغذائية خلال جلسات التثقيف).3- تسمم الحمل:يشير وجود الزلال في البول وارتفاع ضغط الدم خاصة في عدة زيارات متتالية خلال فترة من الزمن إلى وجود تسمم الحمل لذا يجب التأكيد على ضرورة الاكتشاف والعلاج المبكر لهذه الحالات. إن تقديم الرعاية الصحية الكافية للأمهات أثناء الحمل يقلل كثيراً من احتمالات إصابتهن بتسمم الحمل.يجب علاج الأعراض المبكرة لتسمم الحمل بالطرق البسيطة مثل تقليل كمية الأملاح في الطعام والراحةواستخدام الغقاقير المدرة للبول بواسطة الإخصائي والراحة السريرية .4- الكزاز:على الرغم من أن الكزاز لا يعتبر مشكلة كبيرة على الصحة العامة في المملكة ولكن حالات الكزاز بين حديثي الولادة التي تصل نسبة حدوث الوفاة فيها إلى 100% ليست نادرة. لذلك يوصي بالتحصين ضد الكزاز لكل الأمهات اللاتي يزرن عيادات الحوامل واللاتي لم يتم تحصينهن من قبل وتعطى لهن الجرعات ضد الكزاز حسب ما جاء في تعميم سعادة وكيل الوزارة للشئون التنفيذية رقم 6/51/ 21 وتاريخ 12/1/27، 1 هـ بشأن موعد وعدد جرعات لقاح الكزاز للحوامل والفتيات في سن ا لإنجاب ".5- ا لزهري:حتى في حالة إصابة الأم بالزهري فإن العدوى لا تنتقل للجنين قبل الشهر الرابع من الحمل (خاصة إذا أصيبت الأم بالزهري الأولى أو الثانوي وليس الزهري المتأخر) ومن الإجراءات الروتينية فحص الدم للزهري مبكرا من الحمل وينصح بإعادة تحليل في أواخر الحمل حيث من الممكن أن تحدث الإصابة في تاريخ لاحق للفحص الأول.ويمكن منع حدوث الزهري في الجنين عن طريق إعطاء عشرة حقن من بنسلين بروكايين 600.000 وحدة في العضل للأم التي يكون فحص دمها للزهري إيجابي.6- الحصبة الألمانية:إذا أصيبت الأم بالحصبة الألمانية في الأشهر الأربعة الأولى من الحمل فمن المحتمل أن تلد طفلاً لديه عيوباً خلقية وفي هذه الحالات يجب فحص السائل الأمينوس لاكتشاف إمكانية إصابة الجنين بهذه العيوب الخلقية حيث يمكن إنهاء الحمل (يخضع إنهاء الحمل على أسس طبية تبعاً للشرعية الإسلامية) وليس هناك قيمة لإعطاء الأجسام المضادة للحصبة الألمانية لوقاية الجنين من الإصابة بتلك العيوب الخلقية وذلك بعد إصابة الأم بهذا المرض7- عدم توافق فصيلة دم الأم مع فصيلة دم الجنين (حالة تسمم):الأمهات اللاتي تكون فصيلة الدم لديهن من النوع (RH-ve) أو فصيلة (O) أو من الفصائل الأخرى النادرة) يجب إعادة فحص الدم لهن في الأسبوع 38 من الحمل لاكتشاف ظهور الأجسام المضادة ومن أجل منع ظهور الحساسية لعامل (Rh) في الأمهات المعرضات لذلك عند الشك في أن الجنين يحمل عامل (Rh) إيجابياً فإنه يتم حقنهن في العضل بالمصل المضاد لعامل (Rh) في الأسبوع 28 من الحمل والأسبوع 34 من الحمل مع إعطائهن حقنة أخرى بحد الولادة- هذه الإجراءات يجب أن تتم تحت إشراف الأخصائي8- الأمراض المتوطنة التي قد تصاحب الحمل:هناك العديد من الأمراض المتوطنة التي قد تصاحب الحمل (تختلف حسب المناطق المختلفة من العالم) والتي قد تؤثر على الجنين (مثل الملاريا الخبيثة والدرن والزهري والالتهاب الكبدي الوبائي وغيرها). وفي مثل هذه الحالات يجب استشارة الأخصائيهـ - الإعداد النفسيالإعداد النفسي للأم هام جداً ويجب منح الأمهات الوقت الكافي للمناقشة الحرة الصريحة لكل جوانب الحمل والولادة ورعاية الطفل ويجب استغلال كل الفرص التي نلتقي فيها مع الأم سواء في المركز الصحي آو في المنزل لنقل المعلومات الكافية إليها لإزالة الخوف والمفاهيم الخاطئة عن الأمومة ويجب اقتسام المسئوليات بين أعضاء الفريق الصحي بما فيهم رئيس الفريق (الطبيب).و- المباعدة بين الولاداتيساهم تعدد الولادات وقرب المسافة بينها في زيادة وفيات الأمهات والأطفال لذلك يجب ألا تقل الفترة بين حملين متتاليين عن سنتين وفي هذه المرحلة يمكن إنجاز ذلك بتشجيع الأمهات على الرضاعة الطبيعية لمدة سنتين حيث يعود ذلك بالفائدة على تغذية الطفل إلا في حالة ظهور موانع لها.
     الرعاية أثناء الولادة
الولادات المنزليه

إن تمييز الولادة المنزلية عن الولادة في المراكز الصحية والمستشفيات (إن وجد) يجب مقارنته مع مخاطر ولادة المرأة الحامل في المنزل ويرى البعض أن الولادة المنزلية لها الفوائد الآتية:ا- تلد السيدة في داخل محيط الأسرة ولذلك يقل عامل الخوف الذي يصاحب ولادة المستشفى ولكن في كثير من الأحيان يكون العكس هو الصحيح حيث يكون الكثير من الأمهات أكثر اطمئناناً في المستشفى التي يتوفر بها كل الإمكانات المتخصصة.2- يمكن تقليل فرص انتقال العدوى ولكن حالات الكزاز الوليدي أكثر شيوعا في حالات الولادة المنزلية بعيداً عن الإشراف الصحي.3.اطمئنان الأم اجتماعياً وإشراف الأسرة يمكن أن يقلل القلق النفسي. ولكي نكون أكثر وضوحا وتحديداً فإن معظم المنازل غير مناسبة للولادة حتى ما تم منها طبيعياً وافتراض أن ولادة الطفل عملية طبيعية يجب أن تتم في المنزل لا يضمن سير الأمور كلها طبيعيا ففي محيط المنزل كما هو الآن أو في المستقبل القريب: 1- يكون الإشراف الطبي على الأم والتمريضي أقل منه في المستشفيات.ب- لا تأخذ الأم كفايتها من الراحة حيث تبدأ ممارسة المهام المنزلية سريعاً.ج- قد يهمل الغذاء المقدم لها.د- لا تتوفر القابلات المدربات لتقديم خدمات خارج المركز.- عندما تتم الولادة بعيد آ عن المستشفى (في المركز الصحي أو المنزل) فإن القابلة التي تتولى عملية الولادة يجب أن تكون مدربة تدريباً كافياً على التعرف على علامات التعرض للخطر لدى الأم والوليد سريعاً (بالإضافة إلى مباشرة عملية التوليد بطريقة معقمة تماماً) ومن علامات التعرض للخطر:أ- ضعف أو غياب آلام الولادة حتى بعد انفجار جيب المياه.ب- آلام جيدة لمدة ساعة بعد انفجار جيب المياه بدون تقدم في عملية الولادة.ج- تدلي الحبل السري أو يد الجنين.د- خطورة على الجنين (تلون السائل الأمينوسي- زيادة أو نقص ضربات قلب الجنين).هـ- النزيف أثناء الولادة.و- هبوط ضغط الدم أثناء الولادة.ز- عدم انفصال المشيمة بعد نصف ساعة من الولادة. ح- النزيف بعد الولادة.ط- ارتفاع درجة الحرارة فوق 38 درجة مئوية أثناء الولادة.في مثل هذا الموقف يجب إتاحة خدمات سريعة للتحويل ويمكن أن يكون ذلك مستحيلاً خاصة في الأماكن النائية لذلك يفقد وقت ثمين يمكن أن يؤدي لفقد حياة ثمينة كان من الممكن إنقاذها.وعلى ذلك يجب تشجيع كل الأمهات على الولادة بالمستشفى أو في المراكز الصحية المجهزة بغرف ولادة جيدة التجهيز مع توفر وسيلة نقل (سيارة إسعاف مجهزة) لنقل الحالات الخطرة إلى المستشفى.2- رعاية بالمستشفياتتشكل الولادة غير الطبيعية حوالي 1% والولادة المتعسرة حوالي 4% من الولادات لذلك تحتاج لخدمات أخصائي كفء للنساء والولادة. والهدف من رعاية الحوامل هو اكتشاف نسبة إلى 5% من الحوامل. وعلى كل الأحوال فهناك مضاعفات معينة أثناء أو بعد الولادة لا يمكن التنبؤ بها من قبل.ويوصي برعاية المستشفيات للحمل الخطر وهذا صحيح وممكن في حالة توفر خدمات ولادة منزلية منظمة وحتى ذلك الحين يجب أن تتم كل الولادات في مرافق صحية مثل المستشفيات ومراكز الأمومة والمراكز الصحية حيث تتوفر إمكانات مثل هذه الخدمات في حالة الولادة بالمركز الصحي ويجب ملاحظة الأم على الأقل لفترة 6 ساعات. فالأم التي تضع في الصباح الباكر يمكن ملاحظتها حتى المساء والتي تضع في المساء يمكن ملاحظتها حتى الصباح ويجب استغلال هذه الفترة لتقديم التثقيف للأم فيما يختص برعاية المولود مع التركيز على الرضاعة الطبيعية ومميزاتها وفترة الإرضاع وأهمية التحصين والتمارينبعد الولادة الرعاية بعد الولادةهي الرعاية المقدمة للأم والمولود بعد الولادة.رعاية الأمالأهداف: 81- الوقاية من مضاعفات فترة النفاس.2- استعادة صحة الأم للحالة الطبيعية.3- التحقق من كفاية الرضاعة الطبيعية.4- تقديم التثقيف الصحي الأساسي للأم والأسرة.،مضاعفات فترة النفاسيحب اكتشاف مضاعفات فترة النفاس مبكراً وعلاجها بطريقة سليمة- حمى النفاس:هي العدوى التي تصيب الجهاز التناسلي في خلال ثلاثة أسابيع بعد الولادة ويمكن تشخيصها من ارتفاع درجة حرارة الجسم وزيادة سرعة النبض والرائحة الكريهة للإفرازات المهبلية والألم الذي يحدث في أسفل البطن... الخ.ويمكن الوقاية منها باتباع وسائل النظافة التامة أثناء وبعد عملية الولادة.2- الجلطة والتهاب الأوردة:هي العدوى التي تصيب أوردة الطرف السفلي والحوض وتحدث أثناء الفترة التي تعقب الولادة ويجب فحص الأمهات المعرضات لذلك (السمنة- وجود الدوالي- حدوث مضاعفات سابقة مشابهة) عدة مرات أثناء فترة النفاس ويمكن أن يصاحب ذلك شحوب وألم وتورم الرجلين مع أو بدون ارتفاع درجة الحرارة ويمكن اكتشاف الألم بثني القدم لأعلى فيحدث ألم في عضلات الساق الخلفية وهو أولى أعراض جلطة الأوردة الداخلية للساق3- 3- النزيف الثانوي:هو النزيف المهبلي الذي يحدث في أي وقت بعد 6 ساعات عقب الولادة